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□已婚  □未婚  □懷孕

職 業(yè)

血 型

性 格

生 日

   年    月    日

住 址

愛 好

您哪里了解到本會所：

1、您最想解決的問題？   1）、面部：
                        2）、身體：
2、問題形成多長時間了？  □1年以下    □1-3年   □3-5年   □5年以上

生活習慣：□吸煙      □喝酒      □三餐不定時       □長期服用藥物

睡眠質(zhì)量：□充足      □遲睡      □失眠             □睡眠質(zhì)量不高

飲食習慣：□清淡      □辛辣      □甜               □酸                  □咸

排泄情況：□正常      □便秘      □其他

家中護理情況：□卸妝液  □洗面奶  □爽膚水  □角質(zhì)霜  □眼霜  □精華  □日霜  □晚霜  □防曬霜

正在用的護膚品牌：                          過敏護膚品：□是 □否 具體名稱                

美容院護理：①是否定期護理：□是   □否      ②每月：□1次   □2次   □3次   □3次以上   □無

美容院名稱：                                 護理項目：                                        

您何時有空做護理？1、□周一到周五  2、□周末 2、☑上午    □中午    □下午    □晚上    □不定

皮膚性質(zhì)：□干性及皺紋            □偏中性缺水               □毛孔粗大油性         □混合性

          □面皰、暗瘡、黑頭      □敏感性及微血管擴張性     □斑點、色素不均       □魚尾紋

          □成熟、老化及松弛性    □皮膚暗淡、無光           □“T”油臉頰敏感

其他：                                                                                    

身體問題：頸椎問題：□肩頸酸痛       □腰椎疼痛          □頭昏、頭痛          □失眠

              背部問題：□背部僵硬       □腰酸背痛          □胸悶氣短            □手腳冰冷

其他：□內(nèi)分泌失調(diào)     □肌肉酸痛          □缺少運動、循環(huán)代謝能力差

其它：                                                                                     

1、面部項目：1：                 價格             2、身體項目：1：                 價格       

2：                 價格                           2：                 價格       

3：                 價格                           3：                 價格       

3、家居產(chǎn)品：1：                 價格             4、生活注意：1：                 價格       

2：                 價格                           2：                 價格       

3：                 價格                           3：                 價格       】

本次規(guī)劃項目：1、                        2、                           3、